金匮要略的辨证方法和临床应用 [复制链接]

刘观涛按：

从昨天聘请读者恳谈对本定阅号的提倡特为是意见。咱们曾经收到不少读者的来信，我每封来信都详尽浏览了，分外感激。也把众人的意见记在了心头。往后慢慢把众人的思惟浸透到本定阅号。

在此，我想分外聘请本定阅号的老朋侪，对于从一着手到目前定阅号的变动提点提倡，比如，此前的哪些文章或栏目，曾给您留住深入回忆，渴望也许“重现”？

这日，应读者请求，聘请老手谈谈金匮要略：

《金匮要略》的辨证法子和临床袭用

广州中医药大学廖世煌

廖世煌，男，广州中医药大学教导，博士协商生导师，对《金匮要略》有较深成就和特殊偏见。熟识典范著做实质，特长袭用脏腑经络辨证、六经辨证和卫气营血、三焦辨证法子疗养罕见病、高病发及部份危重、疑义病证，疗效显著，遭到患者的迎接。

这日我想占用众人的一些时光来探究一下《金匮要略》的辨证法子和临床袭用，这个题目“《金匮要略》的辨证法子”，是连合一些出名中医药老手对于辨证论治的法子协商和我限度的领会提议来的。

讲到辨证，主借使先容我在临床试验中的领会。在临床上我也走了不少弯路，结业出来往后刚着手也是坐冷板凳，由于没有病人找我看，起源第一是病人不领会，第二是本人也懂得刚从书院结业出来没有几何料子，分外是临床辨证的法子还没有彻底控制。即使典范著做也学过，表里妇儿都学过，不过根底的东西没有控制。因而，我在临床上每看一个病，不才班归去往后，对一些对照重和对照疑义的病例，都要一再的去想，不不过一再的想，况且不休的找往日学过的典范著做，《伤寒》、《金匮》、《温病》，不休的去温习，还进修他人是怎样辨证的，为甚么他人有疗效而我没有也许疗效不好，因此我看了不少辨证论治的书，分外是北京中医药大学秦伯未教导的著做，再有方药中教导写的《辨证论治七讲》等等对于辨证论治的书本，遵循这些书的提醒，我慢慢用他们法子在临床上不休的停止领会、考证、归纳。我感应临床上要学会《金匮要略》的辨证论治法子，首先必需求进修中医的辨证论治的根底法子。

《金匮》的辨证法子

《金匮》的辨证法子是甚么？我感应《金匮》的辨证法子就包罗底下几个：第一是大伙观的辨证法子，第二是脏腑经络的辨证法子，第三是辨病和辨证相连合的辨证法子，第四是平脉辨证法，即以脉象来解析是甚么病的平脉辨证法，第五是区别诊断，《金匮》是很器重区别诊断的。

（一）大伙观的辨证法

众人都很懂得在《金匮》内部讲人跟四季天色的干系，在第一篇《脏腑经络前后病篇》就首先指出：“夫人禀五常，因风俗而成长，风俗虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”。这个理论即是指出人跟当然界的干系，这边的风就包罗了“风、寒、暑、湿、燥、火”在内，咱们诊断疾病不也许离开这个大伙观。昆裔温病学为甚么能进展起来，即是由于昆裔的温病学者感应不少在临床上所看到的疾病，不完尽是感触风寒或是风邪所引发的，而是感触温热之邪所引发的，因此春季有风温，夏季有暑温，夏季和秋日之交是湿温，秋日有秋燥，冬季有冬温，即是不同的节令感触不同的病邪，他的病发不相同，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，就因此夏至来差别，夏至往日的温热病多半是感触风温之邪，夏至往后的热病多半是暑邪。因此这个即是说不同的节令，他的病发就不相同，你必需求用心提防到这个病人，特为是外感性疾病，必需求提防到是甚么时光病发的，那时的节令是甚么，也许感触的是甚么病邪。再有暍病，是感触暑邪所引发的。再有原文上讲的“风令脉浮，寒令脉急”，也即是说感触不同的病邪，就会引发人体在病理上不相同的变动，甚至形成了不同的病症也许脉象。再有“寸口脉动者，因其旺时而动”，即是寸口六脉的变动也是跟节令相干系的，这些都是说人跟四季天色的干系。

日夜晨昏的阴阳变动对人体气血也有很大的影响，诊断疾病必需通常四处都要料到，要问明疾病发生也许加剧是在甚么时光，这在《金匮》内部都有阐述的，比如湿病篇里讲到“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者”，为甚么会日晡所剧？即是由于它有风湿。再有暮则谵语，*昏的时光就谵语，那末这些病症，即是阳明病的病症，再有水气病篇讲到“暮冷汗出者，此劳气也”，在*昏出汗的人即是虚劳的人，甚么虚劳？阴虚虚劳。我昨晚看了一个病人，他即是天天*昏出汗，一问诊一按脉，我就问他会不会时时烦躁发脾性？他说会。我再问有没有失眠？他说有。由于它脉弦细数，舌质红少苔，都是阴虚的病症，因此“暮冷汗出者”也即是一个阴虚内热的病变，因此日夜晨昏对咱们人体的影响是很大的。

再有饮食跟疾病的干系，不少疾病是由于吃东西所引发的，特为是目前生涯对照好了，有不少东西吃，人们饮酒多、吃肉多、美味佳肴多，很简单形成种种疾病的形成。《金匮》内部有谷疸，谷疸即是饮食要素形成的，吃了不明净的东西，也许是暴饮暴食损伤脾胃所引发的，“饱则发烦头眩”，即是伤了脾胃。再有酒疸，酒疸的形成即是由于饮酒过量。这一些疾病跟饮食的干系是很亲昵的。再有社会上的种种要素的变动，即是七情所伤，社会干系、生涯干系等等，都邑引发疾病，干系繁杂，比如《金匮》内部也有脏躁病，“妇人脏躁，喜沉痛欲哭，象如神灵所做，数呵欠，甘麦大枣汤主之”。再有梅核气也是由于气机郁滞，痰滞引发的。再有月信病，在《妇人杂病篇》就讲到，月信病跟气机的郁结有很大的干系，因此时时调节妇科月信病病需求疗养肝脾，由于肝气郁结是妇人最罕见的。这些疾病都是由社会要素、家庭要素等所形成的。咱们看病和诊断疾病的时光，不能不问这些要素，特为是对一些奇难杂症，人家医不好才来找你的，更要从这一方面来寻觅起源。这些大伙观的思惟在《金匮》中讲的很懂得，然则咱们不少人到了临床上往后，就把它忘了，因此不少病人显然病症很显然，可病摆在你眼前你即是不会诊断，不会诊断就会开错药，跟着疗效就会不好。因此人跟当然界的干系是很首要的，咱们临床上一定要袭用。

在用到这个大伙观的时光，首先在疗养疾病的时光必需求万分提防病发的节令和感触的病邪，到底是在哪个节令病发，感触的是甚么病邪，这点做为咱们医师是要很懂得的，为甚么叫审因论治，甚么是审因？即是你先要通干涉诊来区别它是甚么病因引发的，审因论治，是切确诊断获取疗效的关键。比如说这个病人，男，26岁，年12月就治，他的主诉即是咽喉肿痛，检验发掘双侧扁桃体红肿充血，发热抵达39.5℃，口干口渴，舌红苔*，浑身骨痛，恶风，少汗，他本人曾经吃过银翘散，病院看过，也是用银翘散加*芩、蒲公英、岗梅根等这些药来调节，用了四天没灵验，后来找到我。我从问诊领会到，这个病人不少方面都呈现为里热津伤的呈现，不过他再有一个恶风少汗的病症，况且看病的时光那时是在12月份，是目前这个节令，气候是对照严寒的，因此我感应他的病发是由于遭到了寒邪的侵蚀，表寒里热，寒包火，表面有风寒内部有火，因此用银翘散清热解*的法子来调节是没实用的，再用*芩、*连以至地丁我看也没有甚么用，为甚么？由于你没有看到这个病人有外受风寒这一点。因此我感应这个病人需求辛温解表兼清里热，因而我用羌活、炙麻*、薄荷来辛温解表，蒲公英、牛蒡子、连翘来清热解*，玄参养阴，由于津液不够，口干口渴，用*芩来清里热，用桔梗汤来宣肺清热，我领会到通常外感性疾病在解表的同时一定要用点宣肺的药，如杏仁、桔梗等，也许辅助透表，有很大的效用。这个病人吃了一剂往后就出汗，跟着热就退了，四剂往后咽痛这些病症就有显然好转了，再吃到六剂，根底上就彻底好了。因此这即是一个大伙观的思惟，没有这个大伙观的思惟，不懂得他病发的病因是甚么，一定不会用这些药，就一味的用西医的思绪，炎症就消炎，清热解*，采用不少如*芩、*连、板蓝根、地丁、蒲公英这些药物来治，功效一定不好，因此一定要有大伙观的思惟。

其次即是辨证的时光一定要万分器重疾病发生和加剧的时光，再有跟日夜的阴阳干系，云云本领够做出切确的诊断和调节。由于一天内部当然界的阴阳变动对人体的影响是很首要，因而要认果真解析，当然界的阴阳变动对人体的气血阴阳都邑形成影响，甚至引发疾病的发生或是加剧。比如说这个病人，一个10岁的小女孩，由父亲抱来，抱来的时光看到她眼睛有不少眼屎，况且趴在父亲的肩上手足软瘫，没有任何知觉，叫她不会应，来的时光这个病曾经病发三天了，特点是甚么呢？即是每到午时正午和夜半子时的时光，也即是11点到1点的时光这个稚童就发生了，浑身意识耗费手足软瘫，呼之不该，即是这个病症，也许一个小时就慢慢好了。那末这个病人找到岳美中，岳老看的时光他本人也没有见过云云的病，因而这个到底是甚么病他也答不上来，然则他即是看到这个病人每皇帝时和正午的时光发生，就料到这恰是阴阳瓜代的时光，因而感应这个病很也许即是由于阴阳瓜代不好，因此必需求帮他调阴阳，不过用甚么方他也没有这个阅历，想来想去照样先用个小柴胡汤，小柴胡汤也许调阴阳，也是抱着试一试的立场，结束开了两剂药，过了几天小女孩的父亲又来找他，通知他儿童的病曾经好了，这两天曾经没有病发了。因此偶然候临床上治病本人也没有料到这么好的功效，切实是云云。这解说当然界阴阳的变动对人体有首要的影响。

第三即是疗养疾病的时光必需器重病发节令跟现有病症相连合，可显然升高疗效。现有的病症和病发的节令连合起来解析，我强调是两个要连合，我曾经调节一个小女孩5岁，是本院员工的稚童，由于发热两个礼拜不退，就住到儿科，结束诊断是甚么呢？他说嫌疑是急性感染性单核细胞增加症，用了抗菌素没效，结束嫌疑是这个病，因而就用激素，他说用激素的时光体温最低也许降到37.8℃，然则用了一个礼拜往后把激素一减，体温又上来了。后来他抱着稚童来我家里，他说发热两个礼拜了都治不好，也吃了不少中药，都是清热解*的中药，我就叫稚童伸个舌头给我看，一看她的舌根是*腻苔不少，我就问你给她吃甚么了？他说我家婆成天就怕她饿着，成天给她吃。由于患者舌根苔*腻，这时时都是饮食积滞引发的，而那时病发的时光是7~8月份，是暑热的时光，因此我说你稚童是感触了暑热，加之有饮食积滞，是暑温夹湿，兼饮食积滞，因此我用香薷饮加银花、连翘、桔梗、甘草、*芩，再加之消食导滞的山查、麦芽、布渣叶这些给他消食，开了四剂药给她，吃了两剂往后她母亲打电话来讲，体温曾经降到了37.5℃，问我那些药还要不要更换，我说再有两剂药你就赓续吃完。吃完三剂往后，第三天下昼曾经根底上没有发热，第四天也没有发热。一贯遵从这条方服用了六剂，都没有再发热。因此这个病发的节令，还要跟现有的病症连合，叶天士说暑必夹湿，偶然候不但然则夹湿，有的还夹有饮食积滞，分外是目前的稚童，这是一个病例。第二个病例是昨年玄月份，病院会诊了一个病人，又是5岁发热的小男孩，很活跃，发热最低是38.5℃，最高是40.2℃，在病院住了两个礼拜，用了几种抗菌素都不可，我问他的母亲在这边诊断是甚么，她说是急性感染性单核细胞增加症。我去看这个病人的时光是不才午，发热那时是39℃多，患者向来是一个很好动的人，但目前体倦乏力，躺在床上，出汗高热不退，咽喉微痛、口干口渴，不想吃，吃稀饭都邑想做呕，吐逆，纳呆，便溏一天2~3次，水样便，舌红苔白腻。那末这个病人我一看就感应是感触暑邪夹湿，因此我用香薷饮，香薷、银花、连翘、桔梗、藿香、苍术、厚朴、苡仁、藊豆这些，还加了*芩，还用到薄荷解表，这个病人当天服了一剂药。第二天他的母亲打了电话来讲这日下昼体温才37.5℃，说进院以来都没有这么低的温度，问要不要改方？我说不必，你赓续给他吃，结束第二天下昼到第五天都没有发热，全豹吃了八剂药，没有再发热。这个病人他是在夏令病发，是感触暑邪，不过他是夹湿况且湿很重，大便成水样，不想吃，想做呕，以至吃稀饭都邑做呕，因此是湿很重，因此咱们看病一定要注沉痾发的节令以及现有的病症，特为是稚童饮食所伤和感触的病邪，由于稚童的特点即是“脾常不够，肝常多余”，脾常不够就简单遭到湿邪或是饮食积滞的影响，因此大伙观的概念是分外首要的。

以上讲了人与当然界的大伙观，底下讲人体自身的大伙观，人体自身脏腑，脏与腑，脏与脏之间，高低表里表里之间，脏腑和经络之间，都是亲昵干系的，每一个疾病的形成即使浮目前个别，不过与大伙脏腑经络之间的调解失衡有很大的干系，因此疾病是大伙机能均衡的个别呈现，咱们袭用大伙观一定要精确脏腑之间相互协同和限制的干系，人体是在各个脏腑机能相互协同、相互限制的效用下，阴阳均衡的状况下才不会染病，那末有病即是由于协同、调解效用遗失了均衡，这个也是《金匮》很强调的大伙观。因此咱们要精确脏腑跟经络、脏与腑之间的干系，这点在《金匮》内部是很器重的，比如说《脏腑经络前后病篇》就讲到“若五脏元真通顺，人即安和”，即是说五脏的元真通顺，人本领够安和，那末假如不通顺，均衡遗失了，平常生理状况异常了，人就担心和了，就会病发了。再有“见肝之病，知肝传脾，领先实脾”，这是强调了脏腑之间相互限制的效用，咱们见脾之病也要料到有没有肝病的也许，见脾之病也得料到有没有影响到肾，由于水跟土的干系是相克的干系。咱们诊断疾病的时光一定要提防这个题目，调节的时光也要提防这个题目，提防脏腑跟脏腑之间的干系，脏腑跟经络之间的干系，比如说“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，这是对中风的诊断分为中经络和中脏腑，遵循病邪的深浅不同，病位的不同。再有不少是通过脏腑表里的干系来诊断疾病和教导调节的，比如说病人浮现干呕，吐涎沫，头痛，用吴茱萸汤来调节，这个头痛浮目前上面，然则吴茱萸汤是入脾入肝的，是暖肝散寒的，肝肾是同居下焦，病在上而部下；再有阳明病，下血，谵语者，此热入血室，不过也许刺期门来调节，用针刺期门的法子来调节下血谵语，这个也是经络跟脏腑病之间的干系。再有表里高低表里之间的干系，包罗五苓散调节痰饮病，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，病在上，而五苓散是调节下焦的，利小便的，病在上而治不才。再有肺痿，虚寒肺痿浮现有遗尿，小便数，吐涎沫，肺中有寒，则有遗尿、小便数，而用甘草干姜汤来温肺，温脾胃，病不才而治在上。又如百合病也许用外洗的法子，百合洗方，这是病在里而治在外，表里沟通。这些都是通过表里之间的干系，通过辨证论治精确它的病位切实是在阿谁脏腑，那末本领够用到这些法子去治，因此咱们要清楚脏腑经络之间的干系，这些都是属于人体自身的大伙观。

那末临床上咱们袭用到大伙观的时光，第一要熟识各脏腑经络的生理机能，调节某种疾病，必需求琢磨相关的脏腑在病人身上起了甚么效用，进而做出调理。比如头痛的病人，对于头痛的病人咱们不也许见头痛就治头，而必需求问懂得头痛的部位在何处，是在头顶照样在双侧，是在前方照样反面，由于它所属的经络不同，这都是脏腑经络的大伙观。比方我曾在病房调节过一个头痛的病人，男性，43岁，肇庆人，头痛了3个月。一年前他曾做过肺癌的切除术，一年后由于伤风引发头痛，病院看了3个月，一贯嫌疑他是肺癌的脑迁徙，首要由于肺癌的病人很简单产生脑迁徙。其次是由于这个病人除了头痛之外再有恶心吐逆，是一个颅内压增高的呈现，病院就料到也许是脑迁徙，然则做了脑部CT并没有发掘甚么急性病变或是慢性病变。到达咱们这边往后，请相关科室会诊，也嫌疑他是脑迁徙，再做了一个MRI，结束也没有提醒脑部有病变。这个病人天天要打度冷丁，分外是*昏，天天*昏都要打，不打就不能止痛。我看这个病人的时光就问他，你头痛3个月了，着手的时光有没有伤风？他说有咳嗽发热，后来注射吃药好了，不过头痛没有处置。我又问你目前痛在何处？他说在头顶和反面。即是这个病症给我的提醒，我那时琢磨很也许这个病人是风邪未解，病在太阳，因此我再问他，你头痛有没有怕冷的时光？他说有，不过很短，也许一个小时左右，天天*昏的时光他都要发冷一个小时，跟着就没有了，有恶寒况且汗出未几，偶然出汗，偶然不出汗，那时10月份的气候，因此我就感应这个病人是外感风寒未解，病在太阳，不过他恶心吐逆，一闻到饮食的气息他就想做呕，看他的舌象，舌淡苔白腻况且滑，又问他能否感应疲顿，他说很劳累，不想起床，况且便溏。那末这些病症归纳起来解析，是一个太阳风寒未解，而太阴湿阻，太阴和太阳同病，我没实用《伤寒》方也没用《金匮》方，而用了昆裔的川芎茶调散来解太阳的表邪，用藿朴夏苓汤加砂仁、神曲来健脾利湿。这个病人服了3剂药往后，第4天*昏照样有头痛，不过曾经显然的减弱了，曾经不再需求打度冷丁止痛了，第5天的*昏面没有痛，第6、7天都没有再头痛，后来就在这条方的基本长停止加减，全豹吃了3个礼拜，头痛都没有再发生。这个病人即是一个太阳太阴同病，因此咱们对脏腑经络学说，对某一个脏腑所走的经络部位在何处，都要很懂得，云云本领给咱们的诊断和调节供给很大的辅助，进而大大的升高疗效。

第二是一定要提防脏腑之间的生克干系。比如这个病例，一个14岁稚童，20天前着手头晕，而后就倏地之间浮现*昏手足抽搐，角弓反张，神态昏厥，小便自遗，再有低热，面色萎*，脉弦小，舌边红，苔薄*而干云云的病症。琢磨到他是低热不是高热，假如是高热抽搐即是热盛动风，而这个病人是低热况且浮现抽搐、角弓反张、神态昏厥，那末咱们通过解析，这个病人是肝风挟痰热上扰引发的头晕，抽搐和神态昏厥是痰热回升蒙闭清窍的呈现，因此就用羚羊角粉、钩藤、生地、白芍、石决明、朱茯苓、川贝、竹茹、*芩、木瓜这些，服了3剂往后，抽搐和神态昏厥的病症显然好转。因此咱们看病时有不少人都只看到一个脏腑的病，而没有清楚脏腑之间的干系，肝病不少都邑影响到脾胃，不管是肝实照样肝虚，都有也许形成肝的疏泄机能尽职而影响到脾胃，像这个稚童即是肝阴虚，虚风内动，由于肝病袭击了脾胃，影响到脾胃的健运机能，因此健运机能尽职，因而就生湿化痰，痰回升蒙闭心窍，再加之一个肝风内动，进而引发了抽搐和昏厥。因此咱们必需通过脏腑之间的干系来解析为甚么这个病人会昏厥，通过肝和脾之间的干系来解析就也许懂得是肝脾同病，这个是咱们看病的特点。在《金匮》内部很器重见肝之病，知肝传脾，但不少人时时是只挂在口头上，到了临床往后就忘了。

第三是上病下取法、下病上取法，这个法子也是袭用到大伙概念学说。不一定上病就要治上，上病也许部下，下病也也许治上，这些都是众人很懂得的，我就未几讲。比方病者子宫下垂，也许是胃下垂咱们也许通过灸百会的法子来调节，况且内脏下垂的人，子宫下垂也罢，胃下垂也罢，不止是中气不够，中气不够是一个集结的呈现，然则有不少时光是由于肝气郁结，因此在用补中益气汤功效不好的状况下必需求料到有没有肝病的也许，有没有肝气郁结的也许。不少胃下垂的病人，一吃东西就发觉饱饱胀胀的，好似不必化，老是嗳气，这些都是肝气郁结的局面，在补中益气汤内部加用枳实，或是加用枳壳，用20~30g，功效分外好。因此中诊治病就一定要有大伙观这个概念。

第四即是要懂得个别病变是大伙机能均衡的呈现，临床必需用个别病变去解析相关脏腑病理呈现，方才我举到的阿谁头痛的病人，他即使病在头部，然则跟他大伙机能的均衡是有很大干系的，因此你必需求调动他脏腑之间的干系，这个即是大伙概念在辨证和调节上的袭用。

（二）脏腑经络的辨证法子在临床上的袭用

方才讲了大伙概念在临床辨证和调节上的袭用。底下接着讲脏腑经络的辨证法子在临床上的袭用。脏腑经络学说是《金匮要略》诊断调节杂病、外科病和妇产科病的特点，是理论上的辨证中枢，也即是说这个学说即是要咱们在临床上看病的时光，袭用方才讲到的两个最根底的法子，通详尽心的辨证解析往后，精确病名和病因病机，这个病名和病因病机都必需求落实到某一个脏腑也许是某几个脏腑上去，也许是脏腑经络上去，要懂得目前这个病人是病在哪一个脏腑，跟哪些脏腑相关，也许是哪几个脏腑同时在病发，这个即是脏腑经络的辨证法子。因此《内经?至真要大论》在讲完病机十九条往后，就讲到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，意义即是说对疾病的诊断一定要精确到底是哪些脏腑也许是经络在病发，而后再精确它的寒热真假，“有者求之，无者求之”是甚么意义？即是说假如你嫌疑是病在这个脏腑，那末该有的病症你必需求问，不能遗漏，而没有的病症也要问，比如说见肝之病，知肝传脾，即是说懂得这个病人是肝病，不过见肝之病，知肝传脾，就要问一问有没有脾胃的病变，因此说“有者求之，无者求之”，即是说有脾胃病症的你要问，没有脾胃病症的你也要问，为甚么没有的还要问？方针即是为了区别诊断。譬若有的病人是肝阴虚形成的肝气郁结，由于肝气郁结就犯脾而引发了脾胃病变，因此见到烦躁易怒、头晕头痛、失眠、口干口苦、脉弦细数这些病症是肝病的病症，不过这个病人有没有脾胃的病症？也要问，没有也要问，由于咱们懂得肝病会传脾，因此要精确这个病人是纯真肝病照样肝脾同病，假如病人再有便溏、纳呆、劳累乏力、舌苔白厚、白腻这些脾胃亏弱的病症，你就需求加用白术、茯苓、薏苡仁也许砂仁这类的健脾利湿药，假如他没有这个病症，而不想吃、腹账、便秘，这也是肝病犯胃的呈现，是由于脾胃的健运机能失制，气机阻塞况且有热，因此就浮现便秘，这个时光就不能再用白术、茯苓、薏苡仁这些了，而要用枳壳、莱菔子、山查、麦芽也许是布渣叶这一类的药来消食导滞行气，这些即是脏腑经络辨证的详细呈现。这类概念在《金匮》内部讲的是很清楚的，如将中风病分为中脏腑、中经络，而后每一个病都要落实到某一个脏腑内部；水气病也有五脏水，水在五脏；痰饮病有五脏饮；第十一篇的五脏风寒聚积病篇，有肝着、脾约、肾着这些病，这些都是讲对疾病一定要落实到某一个脏腑，决断是属于寒热真假的哪一种，这个是辨证的时光要精确的。因此第一篇脏腑经络病篇提议见肝之病，知肝传脾，而咱们见脾之病也要想一想有没有肝病，有没有肝郁气滞的局面，我时时看到不少病人呈现的病症是就脾胃的病症，嗳气、腹胀、胃痛、胃脘痛、不想吃，然则咱们见到这个脾胃病症的时光也要想一想有没有肝气郁结，烦躁易怒、头晕头痛这些肝气郁滞的病症。同时咱们见到脾胃的病症也要想一想有没有也许引发肾的病变，有没有浮现腰酸腰痛、夜尿多、头晕目炫、耳鸣这些局面，也许是浮现夜尿多、阳痿、下肢无力、下肢水肿这些肾阳虚的局面，这些都是见脾之病，知脾传肾的一个呈现，咱们要清楚脏腑的病变，和脏腑之间的干系。

我昨年下半年曾治一个气喘的病人，73岁的男性，他赓续性的哮喘3个多月，一贯都不也许处置，病院，即是治不好，他发觉到西医没巴望就来求中医，找到咱们这边，结束入院一个礼拜照样在喘，后来就叫我去看，我去的时光他正靠在墙上，我就问你喘了这么久发觉甚么状况下喘的分外锋利？他说我连上茅厕都不可，一下床足就没力，走到茅厕也就2~3米的处所，都要扶墙上喘一下，刷牙也是相同，洗脸也是相同，即是说他一动就会喘。这个病人即使是喘，病在肺，然则他动则气喘，我因而着手嫌疑是肾不纳气，因此跟着我就问他不少对于肾病的病症，问他有没有头晕目炫，我问你能看电视吗？他说不可，看不上3分钟，眼睛就花了，看不清。头晕吗？有。耳朵有题目吗？有，耳聋，偶然候听不到人讲甚么。腰呢？他说腰也是痛，两个膝关节无力，一辨即是肾虚的病症。我再问他除了这些病症之外有没有发觉到心慌、心跳，他说有，步行几分钟就好似没气相同，这点就不是肾的病症，短气、心慌心悸、失眠，这个是心的气阴两虚的病症。体查上听诊这个病人两个肺部，全体是干啰音，还也许闻及小量的湿性啰音。我就治断这个病人该当是肾不纳气为主，还居心气不够、心阴不够，因此我用杞菊地*丸加之生脉散，用太子参、麦冬、五味子，那末这个病人服药不到一个礼拜，第四、五天*昏就也许半卧位了，喘也减了不少，第二个礼拜一我查房，喘大大的减弱了，听他两个肺部干啰音淘汰了90%以上，两个礼拜往后根底上也许平卧，喘也止了，况且也许到门外去散一溜达了，第三个礼拜他出院了。因此中医看病跟西医是不相同的，咱们不要老是琢磨支气管痉挛要采用哪些中药，不要老是用也许废除支气管痉挛这些药去调节，我感应这个病人假如用那些所谓废除支气管痉挛的药是毫无效用的，在杞菊地*丸内部哪相同药是也许止喘的？遵循目前的药理试验，哪相同药是也许止喘的？惟有一个五味子也许废除支气管痉挛，其余药不少都没有，你也许拿这个理论去教导中医用药吗？你不辨证也许用上这个方吗？一定不会，这个赓续哮喘的病人用了补肾的药，纳气的药往后功效分外好，这个即是中医的特点和特点。因此咱们看病诊断一定要把病情落实到脏腑，哪些脏腑在病发，到底是寒照样热，是虚照样实，这个在《金匮》内部是时时提到的，《内经》也是时时提到的。

《金匮要略》将阴证和阳证做为区别经络病和脏腑病的两种分类，提议杂病因此脏腑经络辨证为核心的，诊断和调节都必需求精确详细的脏腑和经络的病名和寒热真假，这在《金匮》内部是很强调的，治病时一定要落实到。比如说胸痹，胸痹不止跟心相关，跟脾胃也相关，跟肝也相关。如《蒲辅周医案》中有一个病案，是一个莫斯科大使馆的官员，在莫斯科心绞痛一个多月，通过量种调节都不可，而后就返国，那末在回北京往后诊断他甚么病？着手是心绞痛，后来又浮现胸部也痛，诊断为胆囊炎，胆绞痛，后来又浮现腰部也痛，是肾绞痛，三个绞痛在他身上，一痛就浑身冒汗，有人把他的汗水扭出来，装起来一天有ml，用了不少西医的法子调节，但都不可，后来请蒲老会诊，蒲老会诊后遵循这个病人的脉像和病症，感应他是肝胃不和为主，兼居心气不够，因此用了栝蒌薤白半夏汤合温胆汤加人参，云云加减服用后，一次比一次好，一个月往后根底上就很少发生了。因此咱们看病一定要精确这个病到底跟哪个脏腑相关，是哪些脏腑在病发，不是说心绞痛的人都是扩大血管也许废除血管痉挛所也许治好的。这个即是中医看病的特点，临床袭用的时光咱们必需求熟识五脏六腑的生理和病理，这个是最根底的，生理机能是甚么，病理是甚么，而后各个脏腑的相关经络的走向、循行部位等这些都是最根底的。

而后即是要熟识《金匮》中各个病的根底概念，主症、主脉，病发的部位是甚么，这个概念要精确，不精确你就不懂得这个病人是患有这个病。因此你对每一个病的概念、主症、主脉一定要精确，本领够做出诊断。接着即是通过四诊采集的病症、病史、病因、脉象这些材料，袭用八纲停止解析归纳，将疾病落实到脏腑或相关经络上去，精确这个病人的病名是甚么，目前的病机是甚么，疾病的性质是甚么，是属于寒热真假表里的哪一种状况，云云本领够做到诊断精确，调节的时光本领够做到切中时弊，治病求本。操纵的最根底的法子即是我方才所讲的两种法子，抓主症明兼症法和归纳解析法。那末要用经方调节，就必需求懂得这条方的适应证是甚么，这条方有哪些成效，由哪些药构成，必需求精确，云云本领够精确诊断，精确脏腑的病发，精确它的病机，选方用药的时光本领够切中时弊。这个是脏腑经络辨证的时光需求提防的。如蒲辅周调节一例云云的病，心绞痛，两次入院，心电图都是不平常的，诊断即是冠芥蒂，病症即是寝息不好，天天*昏才睡3~4小时，梦多心烦，醒后反而发觉愈加疲顿，头痛、心悸、气短，看东西不能看得久，再有胸闷、胸痛隐衷，脉沉迟，舌边际燥、中有裂纹。通过这些辨证，他感应这个病人是由于劳累太甚，用心太甚，用脑太甚，使肝肾亏弱，况且心肝均衡，因此要疗养肝和心。用甚么方呢？蒲老用了《金匮》的酸枣仁汤加减，收到了很好的功效。这就解说临床上某一个病不也许单用一条方，咱们必需求通过辨证往后精确他的病机，病发的脏腑，而后断定治法和选方用药，云云才会有疗效。有人议论述蒲辅周用《金匮》的酸枣仁汤，用得走神入化，切实他有不少病都是用这个方停止加减，这个是脏腑经络辨证的法子。

（三）辨病和辨证相连合的法子

在《金匮》内部每一篇首先都是写某某病脉证并治，之因此云云安顿，即是精确的通知咱们，临床上必需先精确这个病人得的是甚么病，而后在这个病的领域内部在来进一步的辨证论治，进而精确是甚么证型，这个证型就包罗它的病因跟病机，惟有云云本领够收到疗效，《金匮》的辨病法子是有几种的。

第一种即是凭一个病症来区别是甚么病，比如说吐逆，由于中医是也许以症名病的，假如某个病人目前以吐逆为首要病症的话，那末诊断即是吐逆。再如腹满，假如病人以腹部胀满为主，那末诊断即是腹满。这个就因此一个病症来诊断是甚么病。而有的是数种病症连合起来，本领够诊断是甚么病的，比如说胸痹就有“喘气咳唾，胸背痛，短气”，水气病有风水、皮水、正水、石水，他首先指出“风水其脉自浮，外证骨节痛楚，恶风”，再有模样浮肿，那末风水的主症即是模样浮肿，脉浮，恶风，这几个病症连合起来，本领够诊断是风水，这是数个病症连合起来区别是甚么病的。咱们学过了这个病往后，一定要精确这个病的概念。如百合病是不少个病症连合起来的，有饮食异常的呈现，欲饮食，或有美时，或有不必闻食臭时，饮食异常，做为异常，欲卧不能卧，欲行不能行，再有停止的病症如口苦、脉微数、小便赤这些阴虚内热的遵循，脉证连合起来本领够切确的诊断是百合病。成都中医药大学有一个彭履祥教导，我年曾去何处听课，他的诊断是很详尽的，他对百合病的诊断也是很有协商的。他说百合病在临床上是很常见的，也许见于癔病，也也许见于精力病。他感应百合病的诊断有三点：第一是有饮食做为异常，再有思惟异常的呈现，第二是有热性病后期或是七情郁结的病史，特为是七情的郁结，第三是有停止的病症，即是口苦、小便短赤、脉细数，再有头晕头痛，他感应完备有这三点本领够诊断是百合病，不也许见悉数西医诊断为癔病、精力病的都诊断为百合病。咱们学了《金匮》往后对每一个病的主症，病发的病位一定要精确、要熟识，云云本领够做出诊断，数病连合，数关键合。如历节病，见到关节肿痛就可以诊断是历节病吗？不可的，“诸肢节痛楚，形体魁羸，足肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，它有不少种病症，关节红肿热痛，谢绝易消退，变形，云云几个脉证连合起来本领够诊断它是历节病，因此要数关键合，这个在《金匮》内部是讲的很懂得的。

第二个是辨证，辨证也即是说辨证型，仿佛样是肺痈病，在初期呈现为咳嗽吐痰，再有胸痛吐浊唾，再有寒热这些病症，到了后期成脓期浮现有吐脓血这些病症，咱们遵循不同时间病症呈现不同的特点，首先诊断这个病人是不是肺痈，其次是属于酿脓期照样殨脓期。相同是痰饮病，狭义痰饮病是饮邪留滞在胃肠道引发的，然则有的属于苓桂术甘汤证，有的是属于五苓散证，有的是属于己椒苈*丸证，有的是属于小半夏加茯苓汤证，有不少不同，因此咱们在辨完病往后，精确这个病人是患有痰饮病往后，还必需进一步的辨，是饮邪停息在胃脘照样停息不才焦肠道，苓桂术甘汤证和五苓散证两个都是治痰饮病，它们也许浮现配合的病症，如头晕、目炫，而五苓散证是吐涎沫而癫眩，苓桂术甘汤证是胸胁支满，目炫，一个是属于脾虚饮邪停息胃脘中焦的，一个是停息不才焦的，都有头晕目炫的病症，然则五苓散证有一个饮邪停息不才焦的病症，即是脐下悸，“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，五苓散主之”，那末有脐下悸这个饮邪停息下焦的病症，你本领够用五苓散，固然它还也许并发有小便不利这些局面。因此张仲景安顿先讲一个病的主症，通知你就凭这个主症区别甚么病，而后在这个病的领域以内区别他是甚么证型，用甚么方，以至连一个证型内部病机上都有一些不同。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，为甚么他说两条方？这有病机上的不同。痰饮病都是饮邪停息在胃脘，然则他通知你“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这个病人到底是由于肾虚引发水液不也许出门，气化异常引发的水液内留，照样由于脾虚引发的健运机能尽职、水饮内留？因此辨病和辨证要相连合，那末根底的法子即是一定要精确每一个病的主症、病位、主脉，而后再袭用方才所讲的两种的辨证法子去区别。况且要很详细，每一个病症都不也许放过，偶然只是忽视了一个病症，就使疗效大大的遭到影响，由于诊断上有差错了。因此孙思邈说治病看病是一个至精至微之事的，不也许求之至粗至浅之思。那末咱们第一步辨了病还不也许处方用药，不也许以病来用药，在《金匮》内部很少浮现某某病某方主之的，好似都没有浮现过，他都是某某证某方主之，因而第二步就需求进一定确切的辨证，因此辨证比辨病更首要，这个是咱们学完《金匮》往后一定要懂得的。

（四）平脉辨证法

第四个即是平脉辨证法，脉像是四诊内部一个很首要的实质，《金匮》内部有不少篇章袭用脉象来解说病因、病机，以脉象来教导病名、证型的诊断，也许是教导调节，这就解说平脉辨证是一个很首要的实质。这类法子在临床上多合用证候对照繁杂也许是病症太少，难以通过病症的区别来断定病情和部位，在这类状况下要器重脉象的主病，以脉象来做为诊断的根据，咱们不要疏忽这个首要的实质，由于脉像是望闻问切的实质之一。但咱们不能拿脉象来诱骗他人，来显现本人的诊断有多尊贵，偶然候临床上有些病人一来就伸一只手，让医师看看有甚么病，问他有甚么不舒畅，他说先给我看脉，这个时光是对医师的一个磨练，有阅历的医师按脉往后也许说出一些病情来，我就时时遇到过云云的，按到脉弦细数的病人，我就会问有没有头痛头晕，有没有发梦多，有没有失眠，有没有时时发脾性，那末这个是在对照有阅历的时光本领够云云，时时状况下必需求望闻问切，不过病症很少，难以通过病症停止辨证的状况下，就必需求器重脉象，遵循脉象的主病停止诊断。比如说肺痿和肺痈，都有咳嗽吐痰的病症，《金匮》就指出脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈，这个时光即是遵循脉象。由于肺痿是一个亏弱性的疾病，因此脉虚数无力，假如脉像滑数有力，那末这个多半是实证，是肺痈，这个是遵循脉象来诊断的。遵循脉象来诊断证型和教导调节的也有，如疟疾病，“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之瘥”，这个即是遵循脉象来教导辨证的，这个疟疾是偏寒照样偏热，小紧又解说它有宿食，也许是饮食积滞，也许用下法调节。再有*疸病，“腹满欲吐，鼻燥”，病在胃和肠，这个*疸病人胃肠都有病，那到底用甚么法子调节，因而文中又提议“脉浮者先吐之，脉弦者先下之”，这就解说病机不同，病变的部位不同，调节的法子也不同。这些都解说脉象是很首要的。

我先容众人读一册书，叫《醉花窗医案》，是清代时光山西一个出名的医家王堉写的。内部有不少病例，都是他试验病例的记录，而内部有不少危沉痾例，都是遵循脉象来用药的。比如书中记录一个哮喘的女病人，有一次看到她喘不过气来着末晕倒，吃过不少中药，往日的医师都感应她是肾虚，用了不少养阴的药，补肺阴的，养肾阴的都有。尔后来这个病人的家族跟王堉攀谈的时光，说吃过不少药都止不到，屡屡发生都邑晕倒，不醒人事，那王堉第一即是问她喘的时光有没有面红耳赤，第二就按她的脉象发觉到她右手的关脉是弦而有力，因此他感应这个病人是一个痰实中阻引发的气喘。因而他就叫病人的家族去买礞石滚痰丸，这个家族刚着手不敢买，由于很畏怯礞石有*，他说病人这么亏弱你还给她下？王堉就说：我一定这个病人是一个痰实中阻证，你不信就先去药店买一点来试试看。那末这个病人买了3钱归来，也许是目前的10g。吃了往后，下夜半泻了两三次，第二天醒过来往后发觉到很舒畅了，气促的病症显然淘汰了，头晕也减弱了，往后再吃了两三次，气喘发生的病症就止了。那末这个病例就解说脉象教导调节在临床上是很首要的，不要舍弃，这本书内部再有不少近似病例，你们也许去买来看一看，是很好的参考。

我感应临床上袭用脉象的时光，第一要熟识《金匮》内部每一个病首要的脉象是甚么，再有甚么变脉，如“脉得诸沉者，当责有水”，水气主脉是沉脉，但也可于是浮，饮食积滞宿实病的脉可于是紧如转索，紧滑的脉象，也可于是数实的脉象。同时我限度领会到《濒湖脉学》的脉象主病诗给咱们一个很大的启示，如“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒居，浮而有力多风热，浮而无力是贫血，寸浮头痛弦生风，或有风寒聚在胸，关闭土衰兼木旺，尺中溲便不流利”，这些对咱们临床上看病是有很大效用的。因此我提倡你们读一读主病诗，对照罕见的脉象的主病诗，也不必28脉都背完，首要脉象的主病诗，最佳读一读。我曾经看过一个烦躁担心的病人，女性，93岁，气促烦躁担心，口干，我一按她的脉象就感应浮细无力，因而判定这个病人是由于心阳不够，感触外邪引发的，因此用了麻*细辛附子汤，功效很好，麻*细辛附子汤加一个生脉散，由于她有口干口渴，舌苔对照干，用这条方往后功效很好，第三天就不再烦躁，头部双方也不会再摆来摆去，况且也许认人，懂得是甚么人。为甚么敢用麻*细辛附子汤？主借使遵循她的脉象，脉浮细如丝很亏弱，是一个阳气不够的呈现，是虚阳外浮因此烦躁担心，云云的病例再有不少，我就不再详细罗列。

（五）区别诊断

着末一个即是区别诊断，区别诊断法在《金匮》内部也是很首要的，咱们在常日的诊务上都必需用到区别诊断，证与证之间要区别，病与病之间也要区别，这个在《金匮》内部众人都熟识了，比如中风历节病篇，中风和痹证的区别，中风是“半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”，痹证和中风两个要区别，方才讲的脉细数者为肺痿这些也是病与病的区别。况且在《金匮》内部时时用一个反字来强调不是这个证而是阿谁证，比如说痰饮病篇有一条原文“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，利反快，其人欲自利即是痰饮停息在胃肠道，其人浮现有下利，不少人都邑料到这个是脾胃亏弱，水饮内留，然则他内部用了一个反字，“利反快”，下利往后反而感应很轻便很舒畅，那就解说这是个实证，假如下利往后这个病人感应一次比一次劳累，乏力、短气、懒言，那末这个即是阳气跟着下利而外泄，水气外泄往后引发的一个虚证，这是真假的区别点，他操纵一个反字来强调这是一个实证不是一个虚证。

我曾看过两个病例，都是《中医杂志》报道的病例，着手都感应是虚证，用陈夏六君、香砂六君这些药物来调节，反而愈治愈糟了，下利更多，后来料到《金匮》内部下利反快，立即改成甘遂半夏汤，服了一剂，泻下两三次后就不再泻了。因此区别诊断在临床上是很首要的，我方才讲的脾虚有湿的也要分湿重热轻和热重湿轻，众人在临床上时时一问到是便溏就感应是脾虚，用*参、茯苓、白术这些来调节，然则你要懂得他是便溏而不爽，再有小便短赤这些局面，这个是湿郁化热，最少是湿热两盛的呈现，你就不能再用*参、茯苓、白术这些往复给他健脾，而该当在健脾的基本上用一点清热利湿的药，如*芩、火麻仁、火炭母、救必应、木棉花、绵茵陈等药来清热利湿，这个即是真假的区别，寒热的区别。这个区别在《金匮》内部不少处所均也许见到，水气病篇里风水与太阳病的区别，风水与皮水的区别，风水跟肺胀的区别，再有跟*汗的区别。因而咱们临床看病的时光，第一要用心，对病人每一个病症的特点一定要分辩懂得，第二个即是要区别它的寒热真假。不知众人能否看过《吴佩衡医案》，吴佩衡是云南很出名的经方众人，他调节不少病，包罗一些*疸病，他都敢用洪量的附子、干姜、肉桂、吴茱萸。《世界中医药老手临床阅历》这本书就先容到吴佩衡老中医怎样区别虚寒证和寒实证的，我先容你们读一读这本书，蓝色封面，是上海*文老板编的，内部就讲到吴佩衡怎样区别寒热真假。

区别诊断在临床上分外首要，一定要沉稳详尽，这是咱们临床上要提防的。咱们学完《金匮》，为甚么到了临床上不会用，也许是用不上经方，或是用方的时光生搬硬套，带来的疗效不好，也许是彻底没有疗效，这个就干系到咱们在临床上辨证本领的题目，同时也由于咱们没有很好的活学活用典范著做。典范著做需求活学活用，即是说对每一个病的主症，也许每一个证型的主症，首要的区别重点是甚么，咱们都要懂得，而后本领够用这个方，即是说要用到《金匮》的辨证法子，包罗大伙观的辨证法，脏腑经络辨证法，再有辨病辨证相连合，区别诊断，再有平脉辨证。咱们临床上解析病人的时光，一定要器重这些题目，惟有云云本领够对病人悉数的病症病因做一个悉数详尽的领会，那末调节起来本领够有针对性，本领够收到疗效。这些都是我限度的领会，是我限度学完金匮、伤寒、温病往后的领会，分外是金匮，我用的方、法对照多。也许这日讲的实质内部有不少不切确或是过失的处所，渴望众人斧正。