I导读：在《赵绍琴临证验案精选》中，赵老总结了“辨治湿热证十法”。其中第三法“芳香化浊法（上、中焦），是治疗湿热证的重要方法。夏天到了，湿热证到了高发时间，小编并找来赵老的医案，且摘录了范英志老师的解读，帮助大家理解且会用此法。（编辑/居业）周某某，女，57岁。初诊：平素脾胃虚弱，内停蕴郁之湿，复感暑热之邪，身热、头晕、胸脘满闷，口渴。医不察内湿蕴郁而进白虎。服后即觉胸脘满闷异常，少腹因之不舒，舌苔白滑而腻，脉象濡软力弱。素体阳气不足，辛凉重剂戕伤中阳，中焦运化失灵，腹中隐隐作痛，辛微温以化湿邪，佐芳香兼以缓痛。生冷皆忌。苏叶6克，藿香梗10克（后下），大豆卷10克，半夏10克，厚朴6克，白蔻仁3克，煨姜2克，木香5克，茯苓皮10克，二付。二诊：前进芳香疏解、辛微温以化湿之后，中脘满闷渐解，腹中隐痛未作，脉仍濡软，力量略增，再以芳香疏调，治在中焦。苏藿梗各6克，半夏曲10克，陈皮6克，厚朴花6克，白蔻仁3克，鲜煨姜3克，焦麦芽10克，二付而愈。按：凉遏是湿热证中，由于治疗不当或饮食失宜而引起的一种变证类型。凡感受湿热之邪而发病者，若患者调摄失宜，或恣食饮冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，致寒凉阻遏中阳，凝塞气机，湿浊由寒凉而愈盛，脾胃升降之机被阻，全身气机为之滞涩。症见胸脘痞闷加重，憋气堵满，时欲叹息，全身酸楚沉重，大便溏泄，小溲不畅，面色淡*，舌质略红，舌苔白滑而腻，脉濡缓沉软。治宜辛苦微温法，先开湿郁以畅中阳，宣展气机以利三焦。解其凉遏，湿邪自化，气机宣畅，热随湿皆有出路矣。药如陈、夏、苍术、白草蔻、木香、杏仁等。若凉遏偏于上焦者，卫气失宣，阳气不布，周身酸楚，心胸憋闷，时欲叹息者，治宜辛以开郁，可用苏叶梗，藿香、白芷、防风等。必先开湿郁，解凉遏，再议清热，此为定法。此案患者本属内停蕴湿，复感暑热，医误用白虎寒凉重剂，致湿被凉遏，气机滞涩，胸闷异常，治以辛微温以化湿邪，佐芳香以畅气机。方中无一味凉药，其取“温则消而去之”之意，故投之即效。———《赵绍琴临证验案精选·凉遏（胃肠型感冒）》范英志老师在《温病临床实战指南》课程中，对于赵老此案从病机、方解、按语三方面分析讲解了，面对湿热证失治误治导致的凉遏，我们应该用什么思路去分析，用什么节奏去把握用方用药。
01
夏日外感发热用白虎，怎么不对？范英志：各位注意，赵老写患者“平素脾胃虚弱”这一句。如果脾不虚，一般外感的，夏天的这种热，都是属温病，或者是叫温热病，一般是用白虎人参汤，因为暑热是伤津液的，伤气为主用甘温益气，伤津为主用甘寒生津，都可以。但是这个患者平素脾虚生湿，患者就不是单纯有热，而是湿热都有。所以，前面的医生犯了什么错？他用白虎汤的目很清楚，是为了清气分阳明之热，但是这个病人，不仅仅是个单纯热的问题，它是一对组合，热外边有个湿。白虎汤一下去，各位注意，白虎汤是碰不到那个热的，碰到的是湿，虽然医生主观认为可以清湿下面的热，但客观上是不允许的。又因为白虎汤是什么？是辛凉之剂，辛凉遇到了湿，这是不是我说的“加被子”？所以，这就叫寒凉阻遏气机。所以，我们要怎么治？赵老说：“辛微温以化湿邪。”温要把白虎的凉给中和掉，辛要把包裹热邪的湿打开，这就是我说的：要想富（清热），先修路（祛湿）。
02
从赵老处方，看三焦用药心法
处方是藿香梗、苏叶，是针对上焦的对药。大豆卷，也是解决上焦的，现在药房很少有了，所以我就没有放在“上焦藿佩苏”的套路里面。
半夏、厚朴，是针对中焦的对药。白豆蔻是不是也属于中焦？没错，我们先记“中焦半厚陈”，在半厚陈的基础上，再加一个蔻，甭管是白豆蔻还是草豆蔻，可以加强功效。
煨姜是针对谁的？针对白虎汤的！本来起手治疗是没有这味药的，但是因为前医失治误治，所以，针对白虎汤造成的凉，来点煨姜中和。木香行气运脾，且解决气滞腹痛这个问题。茯苓皮利尿，导湿邪从小便出。
所以你看赵老这张方子，三焦用药都有，且上焦中焦用药为主，下焦为辅。
03
有正汗，湿郁才算开了赵老的按语中，我先重点强调一句，就是“必先开湿郁，解凉遏，再议清热，此为定法。”开湿郁这是定法，就是病本身湿热的治法方法。解凉遏往往是因为误治引起来的最多见，或者是患者恣食生冷，或者是乱用西药抗生素，中医清热解*药等等。从开湿郁，解凉遏，这是第一步；到清热，第二步。从第一步到第二步，这种节奏感我们怎么把握？也就是在什么时机下，我们才能清热呢？什么时机下？是出汗，患者说开始身体出汗了，你就可以考虑清热了。但一定要是正汗，大家还记得正汗四个标准是什么？遍身，漐漐，微似，有汗，满足这四点，就可以了。出汗就标志这个湿郁已开，路已经开了，就可以加些清热药，帮身体把热邪推出去。大家要注意这个节奏感。临床上湿热病非常多见，特别是现在到了夏季的时候。但是很多人不会治，原因是什么？第一是因为思路是乱的，第二因为节奏是没有的。我负责任的说，各位只要把这个思路，节奏掌握好，更好的继承像叶天士、薛雪，朱丹溪、赵绍琴这样临床家的水平，各位，中医你登堂入奥，是没有问题的。
作者简介：范英志
擅长治疗内科、妇科及小儿病症。曾在英国行医10年，并在英国、瑞士、加拿大讲授中国传统中医。对《内经》《伤寒》《温病》有深入研究，并善于把中医与传统术数相结合，构建独具特色的中医学习框架。
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范英志：治疗温病的四张王牌
I版权声明本文内容整理自《赵绍琴临证验案精选》作者/赵绍琴；灵兰专题课《温病临床实战指南》，作者/范英志。编辑/居业。本
